基于洋葱模型的社区全科医师岗位完成力评估指标系统建立研发

近年来，紧随我国经济的高速成长、医疗服务程度的不停提高，住户获得的医疗卫生服务有了显著改进。但与此同时显现了新的冲突：慢性病的发病率和抱病率迅速上升，医疗费用也随之增长，加上医疗资源散布不合理等原因，绝对水平上加大了住户的就诊艰难[1]。基层医疗卫活力构首要为辖区内住户供应根本医疗服务和根本公共卫生服务，社区全科医师成为住户的"健康守门人"，在执业流程中短少"高精尖"医疗设施的辅助，其本领的上下将直接决议服务品质的优劣[2]。现在，我国社区全科医师养成仍处在开拓阶段，对社区全科医师岗位完成力的需要尚不明确，对于社区全科医师岗位完成力的运用性研发相对缺少[3]，故有必须建立一套应用于社区全科医师岗位完成力的评估指标系统。完成力常用在特定的工作岗位上，可以拿来差别绩效程度[4]。洋葱模型和冰山模型是现在常用的两类完成力评估模型，此中洋葱模型是在冰山模型的根基上演变而来，其特点是把完成素养由内到外概述为层层包裹的构造：中心是动机，接着由外向外分别为个性、自我价值观、社会脚色、立场、常识、技艺[5]。本研发以社区卫生服务核心为研发现场，旨在建立一套用来评估社区全科医师岗位完成力的指标系统，进而为此后有目标、有方向地养成与稽核社区全科天才供应理论根据。1　目标与方式1.1　建立课题小组

于2020年12月建立课题小组，课题小构成员共计10名。此中，社区一线全科医师5名、社区行政治理者3名，复旦大学附属中山医院全科医学科医师2名；顶级职称5名、中级职称5名。课题小组的首要任务含盖：制定社区全科医师岗位完成力评估指标系统，设计顾问咨询表，遴选咨询顾问，组织顾问展开咨询活动，对咨询的结果进行解析、研讨。1.2　基于洋葱模型初步建立社区全科医师岗位完成力评估指标系统1.2.1　文献检索

课题小组于2021年1月，以"岗位职责" "全科医师/师" "指标" "完成力" "模型"和"family doctor" "general physician" "indicators" "competency" "mode"等为要害词，体系检索中国知网、万方信息常识服务平台、Medline（Ovid）、PubMed及网络信息库资源，以获得和本研发内容有关的文献。检索时间限制为2010—2020年，文献语种限制为中、英文。1.2.2　资料解析与系统建立

洋葱模型的特征在于凸显完成力的层级性：理论常识和技艺属于洋葱模型最外层，职业素养是中心层，自我领悟、本领与立场价值属于旁边层。洋葱模型能有效反馈、显示素养与潜在素养之间的关联[5,6]。该模型与社区全科医师有生机但头脑缺少批驳性、根本理论常识和技艺程度有待提升、持续教育或培训踊跃性不高等特点相符[7]。因而，课题小组以洋葱模型为框架，对归入文献进行汇总解析，初步建立了社区全科医师岗位完成力评估指标系统。在该系统中：第一层为中心层，评估社区全科医师的"职业素质"；第二次为旁边层，评估社区全科医师的"本领"；第三层为表层，评估社区全科医师的"根本理论常识"和"根本操控技艺"。初步设计的指标系统含盖6个一级指标、14个二级指标、43个三级指标。1.3　德尔菲法1.3.1　顾问遴选

采取目标抽样法，在上海市各社区卫生服务核心中遴选全科医师52名。归入规范：（1）在社区卫生服务核心工作≥8年；（2）工作岗位为全科医疗岗或全科有关行政治理岗；（3）拥有副顶级及以上职称；（4）对本研发知情认同，且被迫参与。1.3.2　顾问咨询

采取德尔菲法展开两轮顾问咨询，向参加顾问简介本研发的背景、目标及展开方式，获取知情认同后，以线上方法（微信、电子邮件等）发送函询问卷[8]。第1轮顾问咨询于2021年2月展开，函询内容含盖：（1）本研发项目简介与知情认同书；（2）顾问的根本状况，如性别、年纪、最高学历、职称、社区卫生工作年限、研发方向、当下工作岗位等；（3）初拟社区全科医师岗位完成力评估指标系统及各指标阐明，请顾问采取Likert 5级评分法对各项指标的首要性进行评估，5划为很首要、4划为首要、3划为通常、2划为不首要、1划为很不首要，同时在每项指标后设立看法栏；（4）顾问对各项指标的认识水平和判定根据：认识水平设定为很不认识（0）、较不认识（0.2）、通常（0.4）、较认识（0.6）、认识（0.8）、很认识（1.0）6个品级，对指标的判定根据按该项根据对顾问的牵连水平（大、中、小）设定为理论解析（0.3、0.2、0.1）、工作经历（0.5、0.4、0.3）、海内外有关文献（0.1、0.1、0.1）、直观感觉（0.1、0.1、0.1）。依据第1轮函询结果，不满足下列任一规范的指标被删除：首要性赋值均数≥3.50分，变异系数≤0.25，满分比≥20.0%[9]。针对函询顾问的开放性看法，课题小构成员进行专题研讨，依据顾问咨询看法，点窜部份指标，进而生成第2轮顾问咨询表。第2轮咨询于2021年3月展开，函询内容含盖第1轮函询的点窜看法及依据第1轮函询结果调节后的指标系统，不满足下列任一规范的指标被删除：首要性赋值均数≥3.70分，变异系数≤0.21，满分比≥25.0%[9]。针对函询顾问的开放性看法，课题小构成员进行专题研讨，依据顾问咨询看法，点窜部份指标，进而生成第3轮顾问咨询表。若看法趋于一致或无点窜看法，则不再进行第3轮咨询。1.4　统计学方式

采取Excel 2010软件录入信息，采取SPSS 19.0统计软件解析信息。分别计算两轮函询中各指标的满分比、首要性赋值均数、变异系数。顾问踊跃水平以问卷有效回收率表示，问卷有效回收率越高标明顾问的踊跃性越高；顾问权威系数依据公式"权威系数=（认识系数+判定系数）/2"计算；顾问看法协作水平采取肯德尔协作系数表示，以>0.3为顾问看法协作水平可接受[10,11]。通过Yaahp软件结构层级模型，采取层级解析法检查各级指标的逻辑一致性，并确认指标权重，判定矩阵的一致性比例（CR值）<0.100时方被接受[12]。2　结果2.1　函询顾问的根本状况

52名函询顾问均拥有市级及以上全科医学师资证书和全科医学教育培训历经。此中，男21名（40.4%），女31名（59.6%）；年纪为35~54岁，平均年纪为（42±6）岁；最高学历为本科33名（63.5%），硕士19名（36.5%）；拥有副顶级职称45名（86.5%），顶级职称7名（13.5%）；社区卫生工作年限为0~10年15名（28.9%），11~20年23名（44.2%），>20年14名（26.9%）；研发方向均为全科医学；当下工作岗位为一线全科医师16名（30.8%），全科有关行政治理9名（17.3%），一线全科医师兼行政治理27名（51.9%）。2.2　顾问踊跃水平

两轮函询均颁发问卷52份，回收有效问卷52份，问卷的有效回收率均为100.0%。2.3　顾问权威水平

本研发函询顾问的判定根据系数为0.904，认识水平系数为0.916，权威系数为0.910。2.4　顾问咨询结果2.4.1　第1轮函询

52名咨询顾问对6个一级指标、14个二级指标、43个三级指标进行首要性评分。此中，一级指标首要性赋值均数为4.18~4.69分，变异系数为0.08~0.17，满分比为26.9%~33.1%；二级指标首要性赋值均数为3.51~4.65分，变异系数为0.07~0.25，满分比为23.7%~31.6%；三级指标的首要性赋值均数为3.56~4.71分，变异系数为0.06~0.25，满分比为21.4%~30.8%。第1轮的各项指标均满足规范，故没有指标删除，但有5名顾问提出了点窜倡议，分别为：（1）"临床营业本领"维度"理论常识"二级指标下的三级指标中加大"中药合适技术常识"；（2）"临床营业本领"维度"综合本领"二级指标下的三级指标中加大"临床头脑"；（3）"公共卫生本领"维度"防备保健常识"二级指标下的三级指标中加大"健康评价与治理"；（4）"人文素质"维度"法理法规"二级指标下的三级指标中加大"医疗投诉/纠葛"；（5）"其余方面"维度加大"经济学"二级指标，并下设三级指标"医疗费用治理"。通过查看海内外有关文献、展开课题项目组专题研讨，采纳顾问所提上述5条倡议，并刷新至第2轮问卷中。2.4.2　第2轮函询

第2轮咨询依据第1轮的咨询结果，在原有指标的根基上加大了1个二级指标（6.2经济学）和5个三级指标（2.1.3中药合适技术常识、2.3.5临床头脑、3.1.1健康评价与治理、4.2.1医疗投诉/纠葛、6.2.1医疗费用治理），共计6个一级指标、15个二级指标、48个三级指标。此中，一级指标首要性赋值均数为4.21~4.70分，变异系数为0.07~0.16，满分比为32.9%~39.0%；二级指标首要性赋值均数为3.81~4.73分，变异系数为0.07~0.19，满分比为30.1%~38.5%；三级指标的首要性赋值均数为3.95~4.78分，变异系数为0.06~0.21，满分比为27.2%~37.1%。第2轮的各项指标均满足规范，且无顾问提出点窜看法；故终极建立由6个一级指标、15个二级指标、48个三级指标构成的评估系统，各项指标及权重见表1。

2.5　顾问协作水平

一级指标的肯德尔协作系数为0.53（P<0.001），二级指标的肯德尔协作系数为0.52（P<0.001），三级指标的肯德尔协作系数为0.49（P<0.001）。3　研讨

现在，对于完成力的研发多在麦克利兰博士的研发根基上展开[13,14,15,16,17]。在全科医师岗位完成力方面，国际首要依据世界家庭医师组织（WONCA）提出的6种全科医疗中心本领框架来展开研发，含盖：以患者为核心的照料本领、展开根基的卫生服务本领、以社区为导向的服务本领、处理根基临床问题的本领、供应总体服务的本领、综合性服务的本领。而海内在该方面的研发起步较晚，尚处于理论研发层面，运用性研发尚不成熟，多采取定性方式进行评价[8]。本研发以社区全科医师的岗位需要、职责为根本条件，对现有的工作本领、工作指标进行解析与提取，旨在表现评估指标的实用性，并对评估指标进行量化，以表现评估指标的可丈量性与主观性。

陆志敏等[18]、韩颖等[19]曾做了对于全科医师岗位完成力评估指标系统的开拓研发，已然生成了对应的评估指标系统。但紧随近几年社区卫生服务的迅速成长，原有的指标系统已不可较好地评估现有的工作内容与工作需要。本研发在此前研发者的根基上，汲取其在社区全科医师岗位完成力方面的研发成果，以海外比较改善的天才养成模型为根基建立了指标系统[20,21]。依据现在社区的实际状况，本指标系统：加大了中药药服务、网络数据本领等方面的常识，且交融了实际岗位的稽核治理与绩效治理，加强常识、技艺指标，不停强化洋葱模型的"外壳"硬度；注重服务本领的提升，不停强化洋葱模型"旁边层"的内涵建造；注重职业素养的养成，不停强化洋葱模型的"中心"建造，进而实行"以人为本"的服务观念。此外，在本次评估指标系统的设计中，终究把社会效率放在首位，凸出绩效稽核的科学性，合理表现医生劳动价值，把绩效治理成为医院成长的"指挥棒"[22]。因而，本研发生成的指标系统更广泛、更实用，适应了新世纪背景下对社区医疗成长的需要。

本研发遴选副顶级及以上职称的全科医师为咨询顾问，咨询顾问均来自社区，71.1%在社区工作年限达10年以上，对社区卫生和全科医学的详细工作比较认识。基于52名顾问对各评估指标的首要性评分进行指标筛选，能够较好地规避由于单一研发者客观而构成的选取性偏倚。两轮咨询的问卷有效回收率均为100%，顾问对本指标系统的判定根据系数为0.904、认识水平系数为0.916、权威系数为0.910。因此，本研发遴选顾问的踊跃性及对指标系统的认识度、权威水平很高，建立的指标系统拥有绝对的科学性和应用性。

综上所述，新医改提出要不停加大对基层医疗卫活力构的投入，但政府的投入能否可有效提升基层卫生体系的服务本领和运行状况在相当水平上取决于医疗服务形式的变化和监控效益的提高[23]。本研发体系、广泛、有对于性地制订了社区全科医师岗位完成力评估指标系统，可用来评估或稽核全科医师的综合素养，为社区卫生服务核心的人力资源治理起导向功效，并可为此后的全科医师持续教育培训供应考虑方向。但本研发建立的评估指标系统尚不可以数据化措施动态展现社区全科医师在个人本领方面的改变，更不可反映领域内全科医师队伍的本领提高状况。因而，下一阶段，本研发组将在实践的根基上，结合数据化措施持续改善评估指标系统。

本文无利益矛盾。

考虑文献略